Le législateur a établi un certains nombre de conditions médicales, techniques, et administratives, qui doivent être obligatoirement remplies pour qu’une maladie soit légalement reconnue comme professionnelle.

>> Présomption d’origine >> Déclaration de maladie professionnelle >> Certificat médical initial >> Enquête administrative >> Délai d'instruction >> Nouvelle procédure d'instruction des accidents du travail et des maladie professionnelles >> Dispositions particulières pour 7 tableaux >> La déclaration en maladie professionnelle n'est pas toujours avantageuse

Une maladie peut-être reconnue comme maladie professionnelle si elle figure sur l’un des tableaux annexés au code de la Sécurité Sociale.

 Présomption d’origine

Toute affection qui répond aux conditions médicales, professionnelles et administratives mentionnées dans les tableaux est systématiquement présumée d’origine professionnelle, sans qu’il soit nécessaire d’en établir la preuve.

Important :
3 conditions doivent être remplies pour qu’une maladie soit prise en charge au titre d’une maladie professionnelle indemnisable.

• La maladie doit être inscrite sur un tableau.
  
  
• L’intéressé doit avoir été exposé au risque: la preuve de cette exposition lui incombe.
  
  
• La maladie doit avoir été constatée médicalement :
  dans un certain délai, qui est prévu par les tableaux.
  Le point de départ de ce délai se situe à la fin de l’exposition au risque.
  
  

Tout médecin est concerné par cette procédure.

 Déclaration de maladie professionnelle

Elle est réalisée par la victime, ou ses ayant droits, et transmise :

• a la caisse primaire d’assurance maladie ;
  
  
• dans un délai de 15 jours après la cessation du travail, ou la constatation de la maladie ;
  
  
• à l'aide du «formulaire de déclaration de maladie professionnelle» N°6100 téléchargeable sur le site Ameli de la Sécurité Sociale.
  
  

Ne pas confondre ce délai de déclaration avec le délai de prise en charge qui apparaît dans les tableaux .

 Certificat médical initial

[important]La déclaration de maladie professionnelle établie par la victime doit être accompagnée d’un certificat médical initial.
[fin important]

• Ce certificat médical descriptif établi par le médecin précise :
  la nature de la maladie ;
  les manifestations constatées imputables au risque professionnel ;
  les suites probables.
  
  
• C’est un certificat en 4 exemplaires,
  un exemplaire est à remettre à l’employeur.
  

 Enquête administrative

[important]La caisse ouvre systématiquement une enquête administrative et médicale dans le cadre d'une déclaration de maladie professionnelle.
[fin important]

• L'enquêteur doit recueillir les informations suivantes :
  description du poste de travail de la victime, des différentes tâches effectuées, désignation des nuisances auxquelles est exposée la personne qui a effectué la déclaration de maladie professionnelle.
  
  
• L'enquêteur doit rencontrer la victime dans le cadre de cette enquête
  pour reconstituer la carrière de la victime, compléter les informations manquantes sur la déclaration de maladie professionnelle, informer la personne sur le déroulement de la procédure.
  
  
• L'enquêteur doit rencontrer l'employeur ou son représentant
  et toute personne susceptible de détenir les informations recherchées.
  L'enquêteur pourra également rencontrer des représentants du personnel, des membres du CHSCT, des collègues de la personne qui a effectué la déclaration de maladie professionnelle.
  
  
• L'enquêteur peut éventuellement recueillir l'avis du médecin du travail, le service prévention de la Caisse régionale d'assurance maladie.
  
  
• Exceptions à la réalisation d'une enquête administrative
  Lorsque des cas semblables ont été traités par la caisse, si cette dernière dispose d'éléments suffisants du fait d'une précédente enquête administrative réalisée sur les lieux de travail, le dossier pourra être traité par questionnaires adressés à la victime et à l'employeur.
  
  C'est le cas lorsque plusieurs salariés d'une même entreprise travaillant sur un poste de travail identique, déclarent une maladie professionnelle au titre d'un même tableau de maladie professionnelle.
  
  
• L'enquêteur ne prend pas de décision mais transmet toutes ces informations recueillies au cours de l'enquête administrative au gestionnaire de la Caisse de Sécurité Sociale.
  

 Délai d'instruction

Conformément à l'article R. 441-10 du code de la Sécurité sociale (http://www.legifrance.gouv.fr), la caisse dispose d'un délai de 3 mois à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration de maladie professionnelle pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie et rendre sa décision.

Ce délai peut être complété d'un autre délai de 3 mois, lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaire.
Dans ce cas, la caisse en informe la victime ou ses ayant droit et l'employeur par lettre recommandée avec AR.

Important :
L’absence de réponse de la caisse au bout de 3 mois équivaut à un accord de la caisse.
Toute décision de rejet de la maladie au titre des maladies professionnelles est adressée par lettre recommandée avec accusé de réception à la victime, et par lettre simple à l'employeur.

L'assurance maladie, dans la charte des AT-MP rappelle ces notions (ses engagements vis à vis des assurés), dans la fiche commune AT-MP, consacrée à «la gestion des délais dans l'instruction médico-administrative».

 Nouvelle procédure d'instruction des accidents du travail et des maladie professionnelles

En 2010 est entrée en vigueur une nouvelle procédure d'instruction des AT et MP
(http://www.atousante.com)

 Dispositions particulières pour 7 tableaux

Il existe des dispositions particulières pour les tableaux suivants.

• Tableau de maladie professionnelle n° 25.
  
  
• Tableau de maladie professionnelle n° 30.
  Il existe des dispositions particulières pour les demandes de reconnaissance de mésothéliomes.
  Ainsi le caractère habituel de l'exposition n'est pas déterminant, une exposition même ponctuelle est suffisante pour admettre son origine professionnelle.
  
  
• Tableau de maladie professionnelle n °30 bis.
  
  
• Tableau de maladie professionnelle n° 44.
  
  
• Tableau de maladie professionnelle n° 44 bis.
  
  
• Tableau de maladie professionnelle n° 91.
  
  
• Tableau de maladie professionnelle n° 94.
  
  

Le médecin conseil peut demander l’avis d’un spécialiste compétent en pneumologie, ou santé au travail, possédant des connaissances particulières dans le domaine des pneumoconioses.

 La déclaration en maladie professionnelle n'est pas toujours avantageuse

L'indemnisation en maladie professionnelle n'est possible que pour les salariés du secteur privé et de la fonction publique, la majorité des artisans et professions indépendantes est exclue.

La décision finale de déclarer ou non une maladie professionnelle appartient au patient.

La déclaration n'est pas toujours avantageuse pour un salarié, en effet, il faut évaluer l'impact de la déclaration sur la reprise du travail.

Important :
Il faut savoir que la reconnaissance en maladie professionnelle est incompatible administrativement avec une demande ultérieure (pour le même problème de santé) d'invalidité dans le cadre de la maladie ordinaire.

Exemple d'une réparation de forme sévère de troubles musculo-squelettiques
En cas de licenciement: la perte de salaire ne sera pas compensée.

L'attribution d'un taux d'IPP de 15 %
(ce qui correspond à la moyenne nationale des TMS indemnisés avec séquelles)
va entraîner l'allocation d'une rente annuelle qui s'élève à 7,5 % du salaire annuel brut.

[important]Ainsi face à une forme sévère de TMS avec séquelles, il peut être préférable de demander une mise en invalidité après discussion avec le patient et le médecin conseil.[fin important]

Les prestations de l'assurance maladie compensent une incapacité de travail.
(http://www.atousante.com)

Mise à jour 27 juin 2010

AtouSante
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Blog AtouSante
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